In questo nuovo appuntamento di “Non solo trentatré”, la rubrica curata dai Prof. Claudio Loffreda Mancinelli ed Enrico Ferri, oggi parliamo di Iperplasia prostatica benigna con il Professor Benjamin J. Davies, MD.

Primario Dipartimento di urologia UPMC Shadyside Hospital, Università di Pittsburgh, Direttore del Programma di oncologia urologica, presso lo Shadyside/Hillman Cancer Center. Laureato al Columbia College con una laurea in storia europea, seguita da una laurea in medicina presso la Mount Sinai Medical School di New York City. Dopo la specializzazione in chirurgia e urologia presso l’Università di Pittsburgh, ha ultimato una fellowship di 2 anni in Oncologia urologica presso l’Università della California, San Francisco.

Iperplasia prostatica benigna

D. Professor Davies, cos’è la prostata?

R. La prostata è una ghiandola che si trova sotto la vescica e davanti al retto. Ha all’incirca le dimensioni di una noce e circonda parte dell’uretra, un tubo che trasporta urina e sperma.

La funzione primaria della prostata è quella di fornire liquido prostatico allo sperma, favorendo sopravvivenza e motilità degli spermatozoi. Durante l’eiaculazione, la prostata si contrae e schizza liquido prostatico nell’uretra. Qui si mescola con gli spermatozoi e il liquido delle vescicole seminali per creare lo sperma, che poi il corpo espelle.Altra funzione della prostata è la conversione del testosterone, ormone sessuale maschile, in una forma biologicamente attiva, chiamata diidrotestosterone (DHT), importante per lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari, crescita del pene e dei testicoli, la comparsa dei peli pubici, cutanei e della barba, l’irrobustimento della muscolatura, l’allargamento delle spalle e l’ingrandimento della prostata.

Prevenzione

D. A livello di prevenzione cosa bisogna fare?

R. È bene sottoporsi ad uno screening della prostata dopo i 54 anni. In caso di aumentato rischio di cancro alla prostata (storia familiare positiva, incidenza maggiore tra le persone di colore) lo screening dovrebbe iniziare all’età di 40 anni.Lo standard per lo screening del cancro alla prostata è il test del PSA, un esame del sangue che misura la quantità di una particolare proteina presente.

L’iperplasia prostatica benigna (IPB), una condizione in cui la prostata cresce di dimensioni, è tra i problemi più comuni negli uomini e colpisce quasi tutti con l’avanzare dell’età. All’età di 60 anni, circa il 50% degli uomini avranno alcuni segni di IPB e circa il 90% una volta superati gli 85 anni. Solo la metà dei pazienti risulterà sintomatico.Anche se questa condizione non è associata ad aumento del rischio di cancro della prostata, la sintomatologia delle due condizioni è spesso simile.

Sintomi

D. Quali sono i sintomi tipici dell’iperplasia prostatica?

R. Poiché la prostata circonda l’uretra, l’iperplasia, la crescita di essa, può causarne un blocco. Di conseguenza, i primi sintomi saranno: lentezza o diminuzione dell’intensità del gettito urinario, difficoltà iniziale ad urinare, perdite (incontinenza), bisogno improvviso di urinare (urgenza), necessità di urinare durante la notte, incapacità di svuotare completamente la vescica, dolore dopo l’eiaculazione o mentre si urina.

In assenza di trattamento, la condizione può ulteriormente peggiorare fino a causare un ulteriore blocco nell’uretra con sintomi che possono includere infezione del tratto urinario, calcoli vescicali, sangue nell’urina, danno renale dovuto al riflusso di urina dalla vescica fino al rene.

Cause

D. Vi sono cause specifiche alla base di questa patologia? Come si giunge ad una diagnosi?

R. Le cause dell’ipertrofia prostatica non sono chiare. La teoria predominante ritiene che, con l’avanzare dell’età, la diminuzione di produzione di testosterone associata ad una immutata produzione di estrogeni, causi un alterato rapporto tra i due ormoni e possa essere la causa legata all’ingrandimento della ghiandola prostatica. Tuttavia, il fatto che le persone che assumono testosterone supplementare possono sviluppare o peggiorare l’IPB, contrasta con questa tesi.

Il medico valuterà la storia clinica del paziente, farà domande ed eseguirà un esame fisico. Parte dell’esame fisico prevede un esame rettale digitale durante il quale i bordi, la superficie e le dimensioni della prostata verranno valutati, e particolare attenzione verrà data alla presenza di eventuali aree dure che potrebbero essere cancerose.

A seconda della sintomatologia altri test possono essere richiesti: test della velocità del flusso di urina, una ecografia per rilevare quanta urina rimane nella vescica dopo la minzione, ed una eventuale cistoscopia per esaminare la vescica.

Trattamento

D. Quali trattamenti possono essere presi in considerazione?

R. Purtroppo, non esiste una cura per l’IPB. Tuttavia, la “regola di 1/3” è statisticamente rilevante: senza terapia 1/3 dei pazienti migliorerà, 1/3 peggiorerà, 1/3 rimarrà invariato. Bisogna inoltre considerare che c’è anche molta soggettività sui disturbi urinari. In caso di lievi sintomi si può optare per un approccio di attesa, pianificando appuntamenti e valutazioni allo scopo di controllare che il livello di iperplasia non peggiori.

A seconda dei casi, età del paziente, della sintomatologia e i risultati da perseguire, l’urologo deciderà quale terapia farmacologica o chirurgica consigliare. Se i sintomi sono di natura ostruttiva e all’esame il paziente presenta una prostata molto ingrossata, la scelta può indirizzarsi verso un farmaco che tende a far diminuire l’ingrandimento prostatico, d’altra parte se l’esame mostra una prostata piccola, ma i sintomi sono di urgenza, si potranno prescrivere farmaci per rilassare la muscolatura della prostata o della vescica. Altre volte si può prescrivere una terapia combinata.

Quando si considera la possibilità di intervento chirurgico, il fine è rappresentato sempre da un miglioramento della qualità di vita del paziente. Fondamentale valutare le preferenze del paziente, la presentazione clinica, le aspettative, le condizioni mediche generali e i fattori di comorbidità.

D. Si può intervenire anche con la chirurgia?

R. Diversi sono i tipi di intervento chirurgico che possono essere presi in considerazione:

• La resezione transuretrale della prostata (TURP) si effettua inserendo uno strumento speciale (resettoscopio) attraverso l’uretra per visualizzare e rimuovere parte del tessuto prostatico che ne restringe il lume e quindi ostacola un flusso normale di urina durante la minzione. La TURP è generalmente considerata un’opzione per gli uomini che hanno problemi urinari da moderati a gravi e che non hanno risposto a trattamenti farmacologici. Possibili effetti collaterali di qualsiasi tipo di intervento chirurgico sulla prostata sono il rilascio di sperma durante l’eiaculazione nella vescica piuttosto che fuori dal pene (detta anche eiaculazione retrograda o orgasmo secco), fenomeno non dannoso e che generalmente non influisce sul piacere sessuale, ma può interferire con la capacità di fecondazione. Altre possibili complicazioni sono la disfunzione erettile (relativamente rara) o l’incontinenza (perdita involontaria dell’urina).

• L’Incisione Transuretrale della Prostata (TUIP) viene eseguita in modo simile alla TURP, ma invece di rimuovere il tessuto dalla prostata, vengono praticate due piccole incisioni (tagli) nella prostata così da diminuire la pressione che questa esercita sull’uretra.TUIP è una tecnica spesso utilizzata negli uomini più giovani, con una prostata non eccessivamente ingrandita, e che sono preoccupati per la loro fertilità.In alcuni casi può essere necessaria una Prostatectomia Semplice.

D. Oggi si può intervenire anche con procedure chirurgiche alternative a quelle tradizionali, da lei appena descritte?

R. Nuovi interventi meno invasivi e dannosi per i tessuti sani sono oggi a disposizione. Si tratta di tecniche di chirurgia mininvasiva, che attraverso l’eliminazione selettiva di piccole aree di tessuto prostatico o l’allargamento del lume dell’uretra, tendono a portare un miglioramento nella sintomatologia. Sono spesso procedure ambulatoriali, più economiche, con meno effetti collaterali e che consentono un recupero più rapido. Vista la natura di questi interventi, minimamente invasivi e distruttivi, il loro uso sarà limitato a pazienti con un quadro clinico meno aggressivo, o qualora si vogliano ottenere effetti palliativi limitati nel tempo.

Essendo tuttavia tecniche di nuova generazione, non ci sono molte informazioni su effetti o complicazioni a lungo termine.

Tra le varie tecniche ricordiamola Terapia del vapore acqueo: un ago, posizionato all’interno della prostata, emette vapore che si trasforma in acqua. L’energia termica dell’acqua distrugge le cellule della prostata. Le cellule morte vengono riassorbite ed eliminate e la prostata si restringe. Un altro nome per questa procedura è il sistema Rezūm™.

La Termoterapia transuretrale utilizza microonde per ottenere risultati simili, come gliUltrasuoni focalizzati ad alta intensità. Tutte tecniche che usano l’energia termica per la distruzione di tessuto prostatico.

La tecnica dello Stent prostatico consiste nell’ inserire un piccolo tubo, non collassabile, nella zona di maggior restringimento dell’uretra, in modo da superare il punto di maggior resistenza al flusso urinario.

Il lifting uretrale prostatico è una di queste tecniche che consente di aumentare lo spazio libero per l’uretra, separando i lobi ingrossati della prostata. L’urologo inserisce uno strumento particolare, l’UroLift, attraverso l’uretra. Una volta raggiunta la parete laterale della prostata, dei piccoli impianti, supporti, andranno a separare i lobi della prostata liberando l’uretra o facendo diminuire la pressione esercitata dalla prostata sull’uretra.

D. Stile di vita, dieta e integratori hanno importanza nel controllo di questa condizione?

R. Fare esercizio per almeno 30 minuti al giorno può aiutare a prevenire l’IPB o rallentare la crescita della prostata. Importante anche mantenere livelli normali di colesterolo, pressione sanguigna e glicemia.Evitare alimenti elaborati, zuccheri e grandi quantità di carboidrati così come: alcol, caffeina, latticini, carne rossa, sodio (sale).Una dieta sbagliata può certamente contribuire a peggiorare il quadro clinico. Caffeina e alcool vanno quantomeno limitati, poiché possono stimolare la voglia di urinare.

Vantaggi sono stati riscontrati con una dieta povera di grassi, ricca di verdure e di frutta, agrumi in particolare, frutti di bosco, broccoli, noccioline, pomodori. Non chiaro il ruolo delle proteine totali nella dieta. Mentre alcuni studi hanno riscontrato un aumento del rischio di IPB col consumo di carne rossa, altri descrivono effetti benefici quando le proteine provengono dal pesce. In pratica bisogna promuovere abitudini sane come l’esercizio fisico regolare, una dieta bilanciata, corretta e ricca di frutta e verdura e limitare i grassi alimentari. Tutti fattori che non solo aiuteranno a non peggiorare un quadro di IPB, ma ridurranno il rischio di disfunzione erettile, diabete e malattie cardiache.Mentre vi è una ricchissima documentazione scientifica sugli effetti collaterali tra alimenti e l’IPB, controverso resta l’uso di integratori ed erbe. È fondamentale parlare col proprio medico per evitare possibili interazioni negative con farmaci o sostanze già parte della propria terapia.