Come verificare che un farmaco, prescritto dai medici del Servizio Sanitario Nazionale, rispetti le indicazioni terapeutiche? ‘L’appropriatezza prescrittiva‘ entra in gioco non solo per garantire che i farmaci siano sicuri ed efficaci, ma anche per una collocazione adeguata delle risorse (economiche) del SSN. Linee guida- indicate sul foglietto illustrativo dei medicinali, ma anche stabilite da delibere regionali– che vengono supervisionate da un’apposita Commissione di ASL e Regione.

Se queste regole non vengono rispettate, i professionisti vengono sottoposti a un ‘audit’ con la Commissione. Un ‘confronto’ che però viene a volte visto dai medici di famiglia come una sorta di ‘processo’ in cui dover rispondere delle proprie scelte, soprattutto se non rispetta il ‘budget’ a loro assegnato.

Ma non solo. Spesso gli specialisti al servizio della ASL o dell’ospedale non fanno ricette rimandando-in maniera non corretta e creando diverse criticità– il paziente dal proprio dottore.

Noi di TAG24- dopo la segnalazione arrivata da un medico di famiglia ormai ‘esasperato’ da questa situazione- abbiamo parlato dell’argomento con Giampiero Pirro: medico, responsabile comunicazione Federazione Italiana Medici di Famiglia Roma e membro della commissione CAPI A Asl Roma 2, che ha spiegato come si sia arrivati “all’eccesso.”

Con alcuni casi di medici minacciati da pazienti quando non effettuano determinate prescrizioni, probabilmente anche a causa di una mancanza di comunicazione e informazioni da parte della Regione e del SSN.

Appropriatezza prescrittiva e medici di famiglia, Giampiero Pirro (FIMMG): “Ci sono alcune regole, anche per motivi economici”

Per rispettare l’appropriatezza prescrittiva “ci sono alcune regole: non si possono prescrivere i farmaci ‘off label’ al di fuori del foglietto illustrativo. Nel senso che se un farmaco viene usato per il raffreddore, non può essere dato per la gastrite, estremizzando il concetto” spiega il Dott. Pirro.

C’è però un altro elemento su cui la ASL insiste con i medici: scegliere il farmaco che costa meno.

“Un esempio sono le eparine, le classiche ‘punture sulla pancia’ per i problemi venosi. In realtà noi abbiamo un grosso problema: ossia le indicazioni dei farmaci inseriti nel foglietto illustrativo e poi determinate delibere che vengono emesse dalla Regione per scopi puramente economici, stressando troppo il concetto di ‘appropriatezza prescrittiva’” racconta.

Nel caso in cui il medico di famiglia venga segnalato per un ‘eccesso di spesa’ o per farmaci deve quindi affrontare questo ‘audit’ con la Commissione per l’appropriatezza prescrittiva, paritetica tra ASL e medici. “Un confronto che nel 99% dei casi porta a un riaggiustamento terapeutico su determinate tipologie di farmaci. In alcuni casi aiuta il medico a bypassare o risolvere un’inappropriatezza indotta da terzi”.

Ma cosa si intende per ‘inappropriatezza indotta da terzi’?

“Parliamo non solo di farmaci prescritti dal medico di famiglia, ma anche da quelli prescritti da specialisti su foglietto bianco. E qui incontriamo un ulteriore problema: specialisti del SSN, al servizio di ASL e ospedali, che non utilizzano il ricettario nazionale. Ma rimandano dal medico in maniera arbitraria e al di fuori delle normative di legge“.

Appropriatezza prescrittiva: “Una diatriba tra medici di famiglia, Commissione, Regione e ASL”

Giampiero Pirro spiega però che gli eccessi di spesa segnalati non sono per forza negativi. “Ad esempio, se io prescrivo in un mese 30 o 40 fiale di antibiotico a un paziente, risulto un iperprescrittore per l’antibiotico e il farmaceutico me lo segnala. Poi però mi chiedono il motivo e si scopre che quel paziente ha avuto due broncopolmoniti, una pleurite e io non l’ho ricoverato, ma l’ho guarito brillantemente a casa. Un ricovero costa duemila ero al giorno, a fronte di una spesa che sarà stata di 700 euro. Se il paziente fosse andato in ospedale, la Regione ne avrebbe spesi 20mila. La commissione controlla questo: verifica se c’è un’iperprescrizione e perché è stata fatta da un punto di vista medico. Nel 99% dei casi non c’è alcun tipo di sanzione: questo audit vengono ora fatti vocalmente, dopodiché la Commissione archivia”.

Ci sono casi in cui entrano in gioco i Nas, sottolinea il Dott. Pirro. Ma il dolo è minimo, riguarda circa l’1% di tutti quelli esaminati.

Solitamente la sanzione scatta in situazioni eclatanti e reiterate nel tempo, con un atteggiamento negativo del medico. Questo però non significa che non si sia un po’ superato il limite a causa delle diverse delibere regionali.

Non nasconde, infatti, come sia in corso “una ‘diatriba’ tra medici di famiglia, Commissione, Regione Lazio e ASL”.

Gli specialisti che non prescrivono farmaci? “Un fenomeno diffuso”

Un altro aspetto messo in evidenza dal responsabile Comunicazione della Federazione Italiana Medici di Famiglia Roma è, appunto, la questione legata agli specialisti in servizio presso la ASL o gli ospedali, che non si assumono la responsabilità della prescrizione in termini economici. Tutti i medici, infatti, devono fare riferimento a un determinato budget. Un fenomeno piuttosto diffuso e su cui “si sta lavorando”, assicura.

“In Commissione vengono verificati anche i flussi di ricetta: se un reparto ospedaliero ha mille visite al giorno di cardiologia ma fa otto ricette, c’è un sommerso di prescrizioni che non vengono effettuate. C’è il rischio di una sanzione per il reparto” spiega Pirro.

“Tutti i medici del SSN possono fare ricette all’atto di una visita. Eppure abbiamo avuto persone dimesse dall’ospedale il venerdì, che avrebbero dovuto seguire una terapia per 7 giorni, elemosinando farmaci al medico di famiglia” racconta.

Una situazione che ha delle ripercussioni, ovviamente, su pazienti. A volte gli specialisti raccomandano farmaci ‘off label’. Una situazione che, oltre a creare conflittualità con l’appropriatezza prescrittiva, crea problemi anche tra medico di famiglia e paziente.

“‘Me l’ha indicato lo specialista, perché lei non vuole darmelo?’ è la frase che spesso ci sentiamo ripetere. Abbiamo avuto anche casi di off label molto marcati in Commissione, e abbiamo cominciato a richiamare il medico che prescrive l’off label ma anche chi l’ha indotto. Se un ospedale o una cinica prescrive il farmaco con un dosaggio tre volte superiore senza dare una spiegazione, allora deve fornirla. L’off label deve essere avvalorato da ragioni scientifiche e ci deve essere una motivazione” .

Minacce e insulti ai medici di famiglia: la denuncia

C’è un altro problema, già denunciato alcuni giorni fa, racconta Giampiero Pirro. “Cominciano ad arrivare delle minacce, anche fisiche, ai medici di famiglia che non fanno determinate prescrizioni. Io ho letto messaggi di una cattiveria incredibile direttamente dai cellulari dei colleghi che si erano attenuti a determinate regole. Il medico aveva perfettamente ragione, eppure ha ricevuto insulti rivolti anche ai familiari”.

In alcuni casi, racconta, interverrà la magistratura. “Mi chiedo: è possibile che succedano queste cose? Forse c’è qualcosa a monte da correggere?” sottolinea. “Inoltre Regione e SSN non investono nell’informazione, pensando che debbano occuparsene i medici di famiglia. E così i pazienti se la prendono con noi”.

Infine, il Dott. Pirro sottolinea ancora: “Appropriatezza prescrittiva sì, ma non stressata al punto in cui siamo arrivati adesso. Il medico è un artigiano, lavora sull’esperienza, su quello che ha studiato, sui casi che ha avuto. Non si può codificare un sospetto diagnostico”.

“Una linea guida si segue finché non subentrano altri fattori, soggetti a valutazione. Il sospetto diagnostico, così come il percorso diagnostico, non possono essere standardizzati” evidenzia.

“In alcuni casi è possibile derogare perché purtroppo le linee guida non sono infallibili”. Giampiero Pirro tiene però a ricordare che “nello stato di necessità nessuno è sanzionabile: vale la regola per cui la vita del paziente prima di tutto”.